¿Se está capacitando a los equipos mexicanos de emergencias para lidiar con el ébola?

Se ha dicho, hasta el cansancio, que el riesgo de que el ébola llegue a México es bajo. Dos motivos, entre otros, hacen que el riesgo sea bajo.  Primero, porque no hay vuelos directos entre los países africanos afectados por el ébola y México. Segundo, por las medidas internacionales que se han tomado para evitar la propagación de la enfermedad. Aun cuando lo anterior reduce el riesgo de que el ébola llegue a México de hecho no lo elimina completamente. Reconociendo lo anterior las autoridades mexicanas, según se ha informado, han tomado las medidas necesarias para poder lidiar con casos de ébola en el territorio nacional.

Hay tres maneras de que el ébola llegue a México:

  • que alguien infectado de ébola llegue al país, o
  • que el Estado mexicano decida repatriar a algún ciudadano mexicano infectado de ébola (el Estado podría repatriar a algún no-ciudadano mexicano pero esto es improbable), o
  • que el virus fuera importado para investigación médica y alguien, trabajando con él, se infectara (No examinaré esta opción porque hasta donde se no existen laboratorios en México que trabajen con ébola y también porque lidiar con este tipo de casos sería similar a lidiar con casos del segundo tipo).

De las tres opciones la segunda opción es la menos alarmante. Si el Estado decidiera repatriar a alguien con ébola la Secretaria de Salud desplegaría todos los recursos humanos y técnicos necesarios para lidiar con el caso. Lo primero sería transportar al paciente a México y para ello la SSa ha adquirido una capsula especializada y ha contactado una ambulancia aérea especializada. Una vez en territorio nacional el paciente sería llevado Centro Nacional de Atención a Quemados en la Ciudad de México, donde se le atendería. Es cierto que en el día a día nuestros servicios de salud dejan mucho que desear pero ello no significa que México no tenga los recursos materiales y el personal necesario para poder lidiar con algunos casos de ébola. Por otra parte, si la Ssa ha aprendido algo de los casos de enfermeras contagiadas de ébola (uno en España y dos en Texas) entonces mantendría en estrechísimo control y vigilancia al personal médico involucrado en la atención de los pacientes con ébola.

Mientras que casos del segundo tipo serían preocupantes casos del primer tipo lo serían mucho más. ¿Por qué? Porque, como en cualquier otro lugar, establecer un control epidemiológico de esta enfermedad sería más difícil, basta poner atención a los esfuerzos que realizó, y que tendrá que realizar, la CDC para establecer quién estuvo en contacto con alguna de las enfermeras infectadas de ébola en EUA.

Otra cosa que resultaría preocupante, de haber un caso del primer tipo, es el hecho de que no se ha capacitado al personal de emergencia (o al menos la Ssa no ha dicho nada al respecto, lo cual es extraño dada la difusión que ha recibido lo preparado que está el Estado mexicano para lidiar con el ébola). Por ejemplo la nota de El Universal asevera que El Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades  (Cenaprece) y la Dirección General de Epidemiología organizaron un taller sobre el ébola. En el taller se impartieron las medidas que el personal de salud deberá tomar en caso de tener que atender a un paciente con ébola, pero no se menciona nada sobre el personal de emergencias. Podría ser que las notas periodísticas omitieron mencionar la inclusión de los equipos de emergencias, o podría ser que los incluyen dentro del rubro de “personal de salud”, en la preparación para posibles casos de ébola, pero lo cierto es que en los documentos de la página web de la Ssa, exclusiva para el ébola, no se les menciona. En el Manual de Preparación y Atención de Casos de Enfermedad por el Virus del Ébola, de la Ssa, no se menciona cómo deberán de responder los servicios de emergencias a una llamada de auxilio que diera pistas de ser un caso de ébola. Por ejemplo no se establece si los radio despachadores de los servicios de ambulancias deben requerir cierta información, a quien reporta la llamada de emergencia, para poder identificar posibles casos de ébola. Tampoco se establece qué equipo de protección personal debe portar el personal de emergencias al momento de atender un posible caso de ébola, ni cómo ni dónde se deben desinfectar las unidades de emergencias que atendieran posibles casos de ébola.

Si la Ssa sólo ha estado capacitando al personal médico y al personal de enfermería y no ha capacitado al personal de emergencias (paramédicos, bomberos y policías) entonces tiene un punto ciego muy grave. Planear una respuesta adecuada frente al ébola no se puede limitar a capacitar sólo al personal médico y al de enfermería sino que se tiene que incluir en el proceso de capacitación al personal de emergencias. Lo necesario ante estas circunstancias es que la Ssa capacite al personal de emergencias y que establezca un protocolo para responder a llamadas de emergencias que dieran sospecha de ébola. Lo ideal sería que la Ssa conformara equipos de emergencia de respuesta infectocontagiosa. Untitled

Dado que puede haber un caso de ébola que no sea de repatriación el personal de emergencia debe ser incluido en los preparativos de la Ssa. La importancia de los equipos de emergencias en tales situaciones es tan reconocida que en el último ejercicio que realizó el gobierno británico para evaluar su capacidad para responder al ébola uno de los actores principales, en cuanto a su participación y en cuanto a la evaluación que se realizó de ellos, fueron los servicios de ambulancias. Sería un problema de salud grave que por mala planeación un grupo de paramédicos, u otros miembros de los servicios de emergencias, se contagiaran de ébola.

@CPalaciosG

Pets in the time of Ebola

Ebola is world news. The preposterous response of the Western world to the crisis in Africa is world news; that a man was diagnosed with Ebola in Texas is world news; and most recently it is world news the first two cases of Ebola contagion outside of Africa, one in Spain and the other one in Texas.

According to the Spanish authorities the contagion happened when a Spanish nursing assistant touched her face, whilst wearing the gloves with which she entered the room of a Spanish missionary who had been flown back from Africa after contracting Ebola. The Spanish authorities have said that her condition is stable and her husband is being closely monitored. On the other hand, how did the Texan nurse got Ebola is still being investigated by the US authorities. Excalibur-el-perro-de-Teresa-R_54416909040_51351706917_600_226

One salient feature of these cases is that both nurses had dogs with which they were in contact after contracting Ebola. The Spanish dog was put down last Wednesday because, according to the Spanish authorities, there was no place with the appropriate biosecurity measures where the dog could have been quarantined and treated ( in a recent post, in Spanish, I examine this case). In the case of the Texan dog the authorities said that they will take care of it and that it will not suffer the same fate as the Spanish one. Dallas Mayor, Mike Rawlings, said “The dog’s very important to the patient and we want it to be safe.”

The fact that the nurses had contact with their dogs makes us ask if all companion animals that have been in contact with someone that has contracted Ebola should be euthanized.

The answer to this question is that it depends on the specific circumstances. Why? Because while in Africa and Spain, and many other countries, there might not be the necessary veterinary resources for treating such animals, in Texas, or more broadly within the US, there are enough veterinary resources for treating them (all the following discussion hinges upon the fact that there are such resources).

Let’s examine the Texan case.

The first thing to notice is that dogs can get infected with Ebola but they are asymptomatic, which means that they should not be put down because of the effects of the illness on their welfare. It also must be noted that: “Given the frequency of contact between humans and domestic dogs, canine Ebola infection must be considered as a potential risk factor for human infection and virus spread.”(p. 389)

Now, if in fact there are the necessary veterinary resources for treating a dog that has been in contact with someone with Ebola, then what should be done is to quarantine the dog and check if it is carrying the disease. If the dog is clear of the disease then there is no need to euthanize it and it should go back to its home.

On the other hand, if the dog had contracted Ebola then three courses of action could be followed. The first would be to euthanize the dog, if in fact there was no way of knowing if it would carry the disease in latent way for a long period of time, thus being a threat for humans and other non-human animals. The problem with this first option is that, according to Eric Leroy (co-author of one of the few papers that look into domesticated animals and Ebola), if the dog has Ebola then it has very chance of recovery; and when cured, the virus would have been completely eliminated. This means that euthanasia is not necessary as a first course of action, since it can be properly contained.

The second option is to treat the dog. A specialised team could quarantine the dog to receive treatment. Given that it would make a successful recovery, according to what we know about how the disease manifests in dogs, we could wait until the dog is clear from the virus and then it should be brought back home. This means, again, that euthanasia is unnecessary.

The third option is to use it for medical research, for example by letting the disease naturally advance in order to gain scientific insight into how Ebola acts on dogs and how it could be transmitted to human. If there were enough resources and political willingness I think that a mix of 2 & 3 would be the right course of action. In fact, Leroy stated that this option should have been followed in Excalibur’s case (the Spanish dog). Depending on the importance of the medical data that could be generated, a government that at first could be reluctant to putting people at risk, by means of taking care of a dog with Ebola, could change its mind, which would be good for the dog and good for us. The third option does not require that the dog is euthanize.

At this point someone could argue that the Texan authorities should put down the dog given that it might be a source of contagion for the veterinary personnel in charge of it.  This, as the case of her guardian shows, appears to be a more serious possibility. If such dog becomes part of medical research, which would be the most beneficial and desirable thing to happen, then the veterinary personnel in charge of it would, nonetheless, be at risk of contagion. In this case, before granting permissions to treat the dog, authorities should weight the possible benefits of such research against the probability of the veterinary personnel getting Ebola. It is true that the Texan government cannot force veterinarians to treat the dog, but on the other hand there might be veterinarians that have the appropriate training for dealing with such cases, and who are willing to do so. If there were such veterinarians then they should be allowed to treat the dog.

César Palacios-González

@CPalaciosG

Las mascotas en los tiempos del ébola

El ébola, con toda razón, es una noticia mundial. Es una noticia mundial la falta de interés y apoyo sustantivo del mundo occidental a la crisis en África. Es noticia mundial que el hombre diagnosticado con ébola en Texas murió. Y ahora es noticia mundial que el primer caso de contagio de ébola fuera de África ocurrió en España.

Una auxiliar de enfermería española se ha convertido en la primera persona en contagiarse de ébola fuera de África. Según las autoridades españolas el contagio ocurrió cuando la enfermera se tocó la cara mientras portaba los guantes con los que entró en la habitación donde era tratado un misionero español que había sido trasladado a España después de contraer la enfermedad en África. Las autoridades españolas han dicho que su condición ha empeorado en las últimas horas y que su marido está siendo monitoreado de cerca.

Una característica sobresaliente del caso español es que la enfermera estuvo en contacto con su perro, Excalibur, después de contraer ébola. El hecho que la enfermera tuvo contacto con su perro es relevante porque, al menos hasta el miércoles, las autoridades españolas estaban decidiendo si debían, o no, sacrificar al perro. El día jueves las autoridades españolas han dado la orden de sacrificarlo. En las siguientes líneas quiero explorar la decisión tomada por las autoridades españolas.

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Lo primero que se tiene que decir es que los perros pueden contraer ébola y que son una fuente potencial de transmisión. El Instituto de Investigación para el Desarrollo de París aseguro que “estos animales domésticos pueden por lo tanto infectarse [de ébola] y excretar el virus durante un periodo determinado, convirtiéndose así en una fuente potencial de infección para el ser humano”. Derivado de esto se tienen que preguntar dos cosas, una es si era necesario sacrificar a Excalibur porque la enfermedad hubiera sido intratable y hubiera muerto con mucho sufrimiento y la segunda es si era necesario sacrificarlo para evitar futuros contagios a humanos y otros animales no-humanos.

La respuesta a la primera pregunta es no. Los perros, de acuerdo al único estudio del tema, infectados de ébola son asintomáticos. Esto significa que el perro tiene la enfermedad pero no desarrolla síntomas. Eric Leroy, experto en el tema, ha dicho que si Excalibur hubiera estado enfermo de ébola se hubiera recuperado: “se va a recuperar y cuando esté curado habrá eliminado completamente el virus”.

Si sacrificar a Excalibur no era necesario por el bien de Excalibur entonces hay que examinar si era necesario sacrificarlo para evitar futuros contagios a humanos y animales no-humanos. Esta es la respuesta que ha dado el gobierno español y de hecho parece haber sido la respuesta más sensata dado que no tenían donde aislar y tratar al perro. Ante este escenario debemos hacernos una pregunta más general: ¿Todas las mascotas que hayan estado en contacto con alguien que ha contraído ébola deben ser sacrificadas?

La respuesta a esta pregunta es que depende de las circunstancias específicas. ¿Por qué? Porque mientras que en África y España, y muchos otros países, no existen los recursos veterinarios necesarios para el tratamiento de dichas mascotas en algunos países sí hay recursos veterinarios suficientes, al menos cuando la cantidad de animales no-humanos contagiados sea poca. Si Excalibur hubiera estado en Alemania, en lugar de Madrid, entonces su eutanasia sí hubiera sido moralmente problemática.

El hecho de que en España no se contaran con los servicios veterinarios necesarios para poner a Excalibur en el aislamiento necesario, y al mismo tiempo darle el tratamiento adecuado, hizo que las autoridades españolas consideraran que Excalibur imponía riegos sanitarios a otras personas y animales no-humanos que hacían que su sacrificio no fuera moralmente problemático. Demos por hecho que las autoridades españolas no contaban con los medios necesarios para tratar con Excalibur. La pregunta que sigue es si este hecho les daba carta blanca para sacrificarlo inmediatamente. La respuesta a esta pregunta es no.

¿Por qué? Porqué las autoridades españolas tuvieron que haber consultado con los especialistas mundiales en el tema y preguntarles si mantener a Excalibur vivo era prioritario para la investigación del ébola. Eric Leroy, en entrevista para El País, aseveró que mantener a Excalibur era importante para la investigación del ébola, el problema es que no clarificó que tan importante era.

Si mantener a Excalibur vivo era prioritario entonces las autoridades españolas tuvieron que haber pedido ayuda internacional para relocalizar al perro y ponerlo bajo el cuidado de un equipo que sí contara con la infraestructura y capacitación adecuada. Relocalizarlo no sólo hubiera sido bueno para Excalibur sino que también hubiera sido bueno para nosotros. Si por el contrario, aun cuando Excalibur hubiera sido prioritario para la investigación, nadie hubiera querido arriesgarse a enviar un equipo especializado por él entonces se le tendría que haber sacrificado. El hecho de que las autoridades españolas no tomarán en cuenta el valor científico de Excalibur es una muestra más de lo poco preparados que estaban para lidiar con el ébola.

Ahora, qué opciones hubieran quedado abiertas si Excalibur no hubiera sido prioritario para la investigación. En este punto hay que tener en cuenta que las autoridades españolas tendrían que haber sido claras en que ellos no contaban con las instalaciones necesarias para su cuidado. Siendo este el caso se podrían haber movilizado otros recursos para evitar el sacrificio del perro. Es una pregunta, que se quedará sin responder, si algún equipo veterinario extranjero hubiera podido trasladar y atender a Excalibur en las condiciones adecuadas. Hay que ser claros que aun cuando técnicamente ello hubiera sido posible prácticamente hubiera sido improbable. ¿Por qué? Porque trasladar y cuidar a Excalibur significaría poner en riesgo de contagio de ébola a los médicos veterinarios y personal encargado del perro, sólo por el bienestar del perro. Es dudoso que gobiernos que han sido tan remisos en proveer de ayuda necesaria a seres humanos en África hubiera aceptado traer a su territorio a Excalibur y exponer a sus ciudadanos.

@CPalaciosG

 

Ebola, screening, and the US.

In a recent contribution to Forbes, Arthur Caplan has listed five ethical points that should be considered now that Ebola has entered the US. In general I agree with him but I also think that his first point is too US-centric and that it needs to be commented on.

Caplan’s first point is that:

  1. A case like this was bound to happen. A few more are likely given the ability to travel easily from nation to nation. There will be calls to restrict travel from West Africa but that is not useful or needed. In today’s world there are too many ways to get from there to here. What is needed is to seriously screen passengers getting on planes or boats to the USA for symptoms of Ebola.

To this I would add that if in fact there are sufficient cases of Ebola in the US then not only passengers getting on planes or boats to the US should be seriously screened for Ebola symptoms but passengers leaving the US should also be seriously screened for such symptoms. The fact that the US has the necessary means for dealing with cases of Ebola does not mean that other nations have such means. In this case the US, as any other nation, has the moral duty of preventing the disease from spreading; and even more so to places where dealing with such a disease would be difficult or very difficult.

@CPalaciosG